從一產(chǎn)科病例看我國急救差距
日 期：2013-08-21 16:58:45 瀏覽：(3764)
美國得克薩斯州西南醫(yī)學(xué)中心的帕克蘭醫(yī)院，是美國最大的產(chǎn)科所在地，所診治的患者多為高危、貧窮者。從人員和設(shè)備上，該院產(chǎn)科平時都處于高度緊急預(yù)備狀態(tài)，產(chǎn)科、麻醉、新生兒科之間通過電話、對講機(jī)和頭頂廣播聯(lián)絡(luò)，樓道內(nèi)有緊急指示燈，以免忙亂中走錯地方。
一日夜晚，產(chǎn)科值班醫(yī)生由亞歷山大（Dr. Alexander） 帶領(lǐng)，麻醉科值班醫(yī)生由陶為科醫(yī)生帶領(lǐng)。凌晨2時，頭頂廣播緊急呼叫“剖宮產(chǎn)一號手術(shù)室”，三個科室人員立即同時趕到，得知病人剛到達(dá)不久， 護(hù)士發(fā)現(xiàn)胎心不好，叫產(chǎn)科住院醫(yī)生看后緊急呼叫急診剖宮產(chǎn)。大家把病人抬到手術(shù)臺上，陶醫(yī)生等面罩給氧，放上心電、血壓、氧飽和儀。護(hù)士將一盆碘液潑上，麻醉科醫(yī)生同時快速序貫誘導(dǎo)（RSI）。插管后，兩名產(chǎn)科住院醫(yī)迅速開腹，發(fā)現(xiàn)子宮破裂，取出胎兒后，病人血壓僅 82／40mmHg。亞歷山大立即洗手加入，護(hù)士們開始打電話給血庫，陶醫(yī)生用對講機(jī)招呼其他麻醉人員。
大家趕到后，陶醫(yī)生讓凱西（ Casey ）和黛米（Tammy ）站在左右各一邊同時試插橈動脈管，杰妮芙（Jennifer ）建立16號靜脈通道，技術(shù)員拿來壓力傳感器、血紅蛋白器和兩個血液加熱器。由于病人剛來不久，血庫略有延遲，此時病人血壓只有 60／30mmHg，最后測不出。凱西和黛米由于摸不到病人脈搏，橈動脈穿刺未成功，陶醫(yī)生接過凱西一側(cè)穿刺成功，并讓她去配推注腎上腺素。靜脈推40→100→200 微克腎上腺素后，病人血壓有所回升，但很快回落，腎上腺素改為滴注。護(hù)士推來了除顫儀和緊急藥品車。
15分鐘后，血液到達(dá)，快速輸入六個單位紅細(xì)胞，病人無明顯好轉(zhuǎn)，于是立即通知血庫啟動大量輸血協(xié)議（ Massive ?Transfusion ?Protocol ）。這是麻醉科和病理科協(xié)作制定的應(yīng)對大出血的方案，按臨床狀況啟動，無需實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。一旦啟動，血庫就按方案自動按順序送血液制品，是在送若干個單位紅細(xì)胞后，再依次送若干血漿、血小板、冷沉淀，最后是合成第七因子，然后再重復(fù)。啟動大量輸血協(xié)議可以使臨床醫(yī)生集中精力搶救病人，而由病理科醫(yī)生指導(dǎo)血液制品的配額。
血液制品到達(dá)后，兩名護(hù)士負(fù)責(zé)查對后快速輸入。輸入20個單位紅細(xì)胞后，病人血壓仍偏低，而手術(shù)野中血液并不是太多。由于病人沒有術(shù)前評估，不能排除心臟因素（圍產(chǎn)心肌病、瓣膜病等）。陶醫(yī)生讓凱麗（Kellie） 建立中心靜脈通道。中心靜脈壓顯示仍然偏低，于是繼續(xù)輸血。此時亞歷山大醫(yī)生已經(jīng)完成子宮切除。此時病人病情趨向穩(wěn)定，靜脈壓和血紅蛋白正常，亞歷山大把手術(shù)交給住院醫(yī)生。
【專家點(diǎn)評】
一、團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率低
產(chǎn)科大出血搶救失敗的教訓(xùn)，無非是兩點(diǎn)：Too Little（用藥或輸血太少）和Too Late（用藥、輸血或手術(shù)干預(yù)太晚）。據(jù)陶為科醫(yī)生介紹，本位患者急診實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)來不及簽訂知情同意書，實(shí)施緊急干預(yù)，由兩名醫(yī)生簽字后實(shí)施證明有必要，俗稱Double-Doc，對此國內(nèi)醫(yī)生仍有顧慮。
我們還看到緊急剖宮產(chǎn)術(shù)時快速序貫誘導(dǎo)的實(shí)施和4分鐘內(nèi)剖出新生兒的流程。快速安全的處理，真正體現(xiàn)了“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉科醫(yī)生保命”。
國內(nèi)有許多醫(yī)院制訂了急救流程，但缺乏訓(xùn)練；或訓(xùn)練考核僅限于治療原則，類似于背教科書，缺乏熟練流暢、分工明確的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
二、缺少危急重癥模擬搶救訓(xùn)練
醫(yī)院要成功搶救這樣的高危病人需要幾個條件，我們在有些方面存在不足：
1、多數(shù)醫(yī)院的產(chǎn)房有急診手術(shù)室，但缺少各種麻醉和搶救設(shè)備，當(dāng)真正需要在產(chǎn)房開展緊急搶救手術(shù)時，還需要麻醉師把相關(guān)的設(shè)備和器械從手術(shù)室?guī)н^來，延長了開始手術(shù)和搶救的時間。
2、 國內(nèi)大多數(shù)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中，產(chǎn)科和麻醉科之間缺少良好的合作，很少能夠做到無縫溝通和配合。
3、 國內(nèi)各科室合作可以做到，但是真正能夠做到這么無縫配合的很少。另外，一般的醫(yī)院備血量很少，根本無法做到及時大量輸血。對于嚴(yán)重的難治性出血，Ⅶ因子是最后的有效絕招，可惜由于價(jià)格昂貴，國內(nèi)很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會應(yīng)用。
上述案例是一個多學(xué)科密切合作、反應(yīng)迅速的搶救，它反映的是整個團(tuán)隊(duì)的實(shí)力，體現(xiàn)的是醫(yī)院的整體管理水平。要達(dá)到這種境界需要解決三個方面的問題：知識、技能、行為。
首先是醫(yī)務(wù)人員要掌握各種必要知識，包括對疾病的認(rèn)識和處理各種疾病及危急狀況的臨床指南（如Massive Transfusion ?Protocol）。
其次是掌握各種搶救病人的技能，例如靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù)。這些技術(shù)可以通過在各種模型上訓(xùn)練來掌握。
更重要的是行為，即如何把這些知識和技能正確而熟練地應(yīng)用在病人身上，而且要做到整個團(tuán)隊(duì)（包括產(chǎn)科、兒科、麻醉、護(hù)理、血庫等科室）配合默契。 行為的訓(xùn)練靠聽課是無法解決的，一定要通過模擬真實(shí)場景的反復(fù)演練才可以達(dá)到。行為訓(xùn)練的關(guān)鍵詞有兩個：Teamwork（團(tuán)隊(duì)合作）和Simulation（模擬訓(xùn)練）。
在我國，醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)基本上停留在知識和技能層次。在知識培訓(xùn)方面，注重的是對疾病的認(rèn)識，缺乏好的、真正有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床指南。而更加缺少的是各種危急重癥的模擬搶救培訓(xùn)。
一個好的模擬培訓(xùn)方案需要做到場景模擬，最好是和真實(shí)產(chǎn)房、手術(shù)室一樣的環(huán)境；其次是仿真度很高的模擬病人模型，可以模擬各種危急癥狀和體征；第三是需要一個很好的搶救指南和流程；最后是一個很好的教練團(tuán)隊(duì)，指揮協(xié)調(diào)模擬搶救過程，然后回放錄像，指出需要改進(jìn)的地方。